Майбутнім пенсіонерам, Пенсіонерам, Консультантам
Самостійний Розрахунок Пенсії
Експрес-аналіз
розміру пенсії
Пенсійний
калькулятор
Калькулятор
недержавної пенсії

Постанова КМУ № 1112 від 25.08.2004 "Деякі питання розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві"

  • Версія для друку
  •  

 КАРТА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння)
 

Дата заповнення -----------        Реєстраційний номер -----------
                -----------                            -----------
------------------------------------------------------------------
                                         |  N  |      Код
-----------------------------------------------+------------------
Автономна Республіка Крим, область ______    1 --------- 
Район, місто, село ______________________ 2
Орган, до сфери управління якого належить --------- підприємство ____________________________ 3 ---------
Основний вид економічної діяльності --------- підприємства, код згідно з КВЕД _________ 4 ---------
Найменування підприємства, код ------------- згідно з ЄДРПОУ _________________________ 5 | | | | | | | ------------- Цех, дільниця ___________________________ 6 --------- --------- Дата одержання повідомлення про ------------- профзахворювання ________________________ 7 -------------
Кількість одночасно потерпілих -------------

(з урахуванням даної особи) _____________ 8 -------------
 

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого
_________________________________________
_________________________________________    9 
Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2 10 --- --- Вік (кількість повних років) ____________ 11 ----- ----- Професія ________________________________ 12 ----------- ----------- Стаж роботи за ----- даною професією _________________________ 13 | | | ----- Стаж роботи в умовах дії шкідливого
виробничого фактору, що спричинив ----- професійне захворювання | | |

(отруєння) ______________________________ 14 -----
 

Шкідливі виробничі фактори, що спричинили 
професійне захворювання (отруєння),
згідно з гігієнічною класифікацією
праці: __________________________________
основний ________________________________ 15 ---------

(найменування згідно з ---------

         ________________________________ 
класифікатором N 6)
супутній ________________________________ 16 ---------

(найменування згідно з ---------

         ________________________________ 
класифікатором N 6)
Параметри факторів: _____________________ _________________________________________ _________________________________________
основного _______________________________ 17 --------- --------- супутнього ______________________________ 18 --------- --------- Обставини виникнення професійного
захворювання (отруєння): _________________________________________ 19 ----- ----- _________________________________________ 20 ----- ----- Вид професійного
захворювання: захворювання - 1
отруєння - 2 21 --- --- Форма професійного
захворювання: гостре - 1
хронічне - 2 22 --- --- Діагноз:
1) основний _____________________________ 23 ------------- ------------- 2) супутній - виробничо
обумовлений _____________________________ 24 ------------- ------------- Стадії захворювання (1, 2, 3):
основного _______________________________ 25 --- --- супутніх ________________________________ 26 --- --- Професійне захворювання (отруєння)
виявлено:
під час медогляду - 1, під час
звернення - 2 27 --- --- Діагноз встановлено:
лікувально-профілактичним закладом - 1, 28 --- --- відділенням професійної патології - 2,
науково-дослідним інститутом - 3
Тяжкість захворювання:
без втрати працездатності - 1
з втратою працездатності - 2
смерть - 3 29 --- --- Пенсіонер: не працює - 1, працює - 2 30 --- --- Заходи, вжиті установою державної
санітарно-епідеміологічної ----- служби __________________________________ 31 ----- _________________________________________

_________________________________ ____________________________
(підпис санітарного лікаря) (ініціали та прізвище)
М.П.

Додаток 6
до Порядку
 

ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків

на _______________________________________________________________ 
(найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції __________________________________________________________________
Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві __________________________________________________________________
та професійних захворювань)

------------------------------------------------------------------ N |Дата |Пріз- |Профе-|Місце |Обста-| Нас- |Захо- | Від-| Дата з/п|і час|вище, | сія |події |вини і|лідки | ди |мітка| видачі |події| ім'я |(поса-|(цех, |причи-|нещас-| щодо | про | актів | |та по | да) |діль- |ни не-| ного |запо- |вико-| форми | |бать- | |ниця, |щасно-|випад-|біган-|нання| Н-5, | | кові | |об'єкт| го | ку, | ня |захо-| форми | |потер-| |тощо) |випад-|діаг- |нещас-| дів |Н-1 або | |пілого| | | ку | ноз | ним | | форми | | | | | |захво-|випад-| | НПВ і | | | | | |рюван-| кам | | підпис | | | | | | ня | | | особи, | | | | | |(отру-| | | яка їх | | | | | |єння),| | |одержала | | | | | |пов'я-| | | | | | | | |заного| | | | | | | | |з умо-| | | | | | | | | вами | | | | | | | | |праці | | | ------------------------------------------------------------------
_______________
Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру
акта форми Н-1 або форми НПВ.

Додаток 7
до Порядку
 

Форма Н-2
 

________________________________    ______________________________ 
(найменування підприємства, (найменування організації, ________________________________ ______________________________
код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, ім'я та по батькові ________________________________ ______________________________
реєстраційний номер підприємства її керівника чи особи, яким ________________________________ ______________________________
у Фонді соціального страхування надсилається повідомлення, ________________________________ ______________________________
від нещасних випадків на адреса) ________________________________
виробництві та професійних ________________________________
захворювань)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку,
що стався ___ _____________ 20__ р.

з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(акт форми Н-1 (НПВ) про нещасний випадок від ___ ________ 20__ р. N __).
 

1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або   ---------------
довідкою лікувально-профілактичного закладу ----------------------
                                            ----------------------
                                            ---------------------- 
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив
діагноз ---------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------ 3. Наслідок нещасного
випадку ----------------------------------------------------------

(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,

                                                   ---------------
------------------------------------------------------------------
        установлено інвалідність I, II, III групи, помер) 
4. Тривалість виконання потерпілим легшої --------------- роботи, робочих днів ---------------------------------------------
5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності)
від роботи з ___ __________ 20__ р.
по ___ ____________ 20__ р., тривалість
тимчасової непрацездатності, робочих днів --------------- ------------------------------------------------------------------ --------------- --------------- --------------- 6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним
випадком (усього), гривень --------------- ---------------------------------------
у тому числі за рахунок коштів Фонду
соціального страхування від нещасних --------------- випадків та професійного захворювання | |

(далі - Фонд) | |

              ----------------------------------------------------
у тому числі: 
1) сума відшкодування витрат згідно з листком
непрацездатності, всього --------------- ---------------------------------------
у тому числі за рахунок коштів --------------- Фонду | | -----------------------------------------------------------
2) сума витрат на поховання потерпілого, --------------- всього | | -----------------------------------------------------------
у тому числі за рахунок коштів --------------- Фонду | | ------------------------------------------------------------
3) сума відшкодування потерпілому у разі його --------------- переведення на легшу роботу, всього ------------------------------
у тому числі за рахунок коштів --------------- Фонду | | -----------------------------------------------------------
4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами --------------- підприємства за порушення вимог законодавства про | | охорону праці, пов'язані з нещасним випадком, у | | тому числі його приховання | | ---------------------------------------
5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним
випадком (аварією) устатковання, інструменту, --------------- зруйнованих будівель, споруд | | -------------------------------------
6) інші витрати --------------- --------------------------------------------------
у тому числі за рахунок коштів --------------- Фонду | | ------------------------------------------------------------

Роботодавець _____________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер _____________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.

ПОЯСНЕННЯ
для заповнення бланка повідомлення 

     Кодування повідомлень є обов'язковим.
 

     Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем здоров'я (МХК-10).
 

     Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4-5, кодується за кількістю робочих днів.
 

     У пункті 6 зазначається:
 

     загальна сума усіх витрат, наведених у підпунктах 1-6, у тому числі за рахунок коштів Фонду (сума, на яку зменшується страховий внесок підприємства до Фонду);
 

     у підпункті 1 - сума виплат потерпілому згідно з листком непрацездатності;
 

     у підпункті 2 - сума виплат на поховання потерпілого та пов'язаних з цим ритуальних послуг;
 

     у підпункті 3 - сума відшкодування потерпілому у разі його переведення на легшу роботу;
 

     у підпункті 4 - загальна сума сплачених посадовими особами підприємства штрафів за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов'язані з нещасним випадком, у тому числі його приховання, накладених посадовими особами Держнаглядохоронпраці та Фонду;
 

     у підпункті 5 - загальна вартість зіпсованого устатковання, інструменту, зруйнованих будівель, споруд. У разі групового нещасного випадку для кожного з потерпілих ця сума визначається шляхом ділення загальної вартості на кількість потерпілих;
 

     у підпункті 6 - загальна сума коштів, витрачена підприємством на рятування потерпілого, подання медичної допомоги, розслідування нещасного випадку, у тому числі на оплату експертизи, транспортних засобів, засобів зв'язку тощо.
 

     Витрати підприємства, зазначені в пункті 6, кодуються у гривнях. 

Додаток 8
до Порядку
 

Форма Н-9
 

Державний Герб України
 

ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ
 

__________________________________________________________________ 
(найменування територіального органу Держнаглядохоронпраці) __________________________________________________________________
(назва державної інспекції) _______________________________________ ____________________
(місце складення припису) (дата)

ПРИПИС N___

__________________________________________________________________ 
(кому - посада, підприємство, __________________________________________________________________
ініціали та прізвище)
Мною _____________________________________________________________
(посада, ініціали та прізвище)
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку
з _______________________________________________________________,
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
що стався _____ ________________ 20__ р. о ____ год. ________ хв.,
встановлено:
1) нещасний випадок з ____________________________________________
(ініціали та прізвище) стався ___________________________________________________________
(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних __________________________________________________________________
та шкідливих виробничих факторів) __________________________________________________________________
2) обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________
(послідовність __________________________________________________________________
подій, дії потерпілого та інших осіб, причетних до __________________________________________________________________
нещасного випадку) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
3) причини нещасного випадку _____________________________________
(основні технічні, організаційні і __________________________________________________________________
психофізіологічні причини нещасного випадку) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
4) порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до
нещасного випадку ________________________________________________
(закони та інші нормативно-правові __________________________________________________________________
акти про охорону праці, вимоги яких порушені, із зазначенням __________________________________________________________________
статей, розділів, пунктів тощо) __________________________________________________________________
5) посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий або
стороння особа, які допустили порушення вимог законодавства про
охорону праці і дії чи бездіяльність яких призвели до нещасного
випадку __________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, професія (посада), місце роботи, __________________________________________________________________
закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги __________________________________________________________________
яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо) __________________________________________________________________
З урахуванням порушень вимог законодавства про охорону праці
вважаю цей нещасний випадок таким, що ____________________________
(пов'язаний (не пов'язаний) __________________________________________________________________
з виконанням трудових (посадових) обов'язків)

     На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці" пропоную:

__________________________________________________________________ 
(провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку, __________________________________________________________________
визнати нещасний випадок пов'язаним (не пов'язаним) з виробництвом __________________________________________________________________
і скласти акт форми Н-1 (НПВ), __________________________________________________________________
затвердити (переглянути) акт форми Н-5 або __________________________________________________________________
акт форми Н-1 (НПВ))
_________________ ______________ ___________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

(Відбиток печатки місцевого органу державного нагляду за охороною праці або особистий штамп посадової особи) 

Припис одержав                            _____ __________ 20__ р. 
_________________ ______________ ___________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 9
до Порядку
 

ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок 

1. Дата і час нещасного випадку __________________________________ 
2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери
управління якого належить підприємство ___________________________ __________________________________________________________________
3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця,
приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика _____________ __________________________________________________________________
4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по
батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж
роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку ____ __________________________________________________________________
6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці,
який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок
(аварія) _________________________________________________________
7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального
страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних
захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний
випадок __________________________________________________________ __________________________________________________________________
8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи, яка
її передала ______________________________________________________

Додаток 10
до Порядку
 

ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок
(аварія)

           ____ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв. 

з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
на _______________________________________________________________
(найменування підприємства та органу, до сфери __________________________________________________________________
управління якого належить підприємство) __________________________________________________________________
Комісія у складі
голови комісії ______________________ ______________________
(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)
членів комісії ______________________ ______________________
(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи) ______________________ ______________________ ______________________ ______________________
у період з _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ р.
до _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ р.
оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище) _______________ ____________________________ _______________ ____________________________

Додаток 11
до Порядку
 

___________________________ 
(найменування підприємства)

ЕСКІЗ
місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

            ___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв. 

з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
До події Після події Прив'язка до
території
підприємства -
копія генерального
плану (плану
гірничих робіт) з
прив'язкою до
запасних виходів
Окремі Окремі
характерні характерні
місця, вузли, місця, вузли,
розрізи тощо розрізи тощо

Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище) _______________ ____________________________ _______________ ____________________________
Ескіз
склав ______________________ __________ _______________________

(посада, місце роботи) (підпис) (ініціали та прізвище) 

Додаток 12
до Порядку
 

ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків та
інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася)

           ___ __________ 20__ р. о ____ год. ____ хв. 

з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) __________________________________________________________________

(або) ____________________________________________________________ (категорія і характер аварії)

__________________________________________________________________ 

Прізвище, ім'я
та по батькові
опитуваної
особи ___________________________________________________
Професія
(посада) ___________________________________________________
Місце
проживання ___________________________________________________
Про випадок (аварію) розповів:

(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення.)
 

Запитання: _______________________________________________________ 
Відповідь: _______________________________________________________
Запитання: _______________________________________________________
Відповідь: _______________________________________________________
Запитання: _______________________________________________________
Відповідь: _______________________________________________________
Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно
_______________ _____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав ____________________________ ___________ ______________________
(посада особи, яка проводить (підпис) (ініціали та прізвище) ____________________________
опитування)
_________________
(дата опитування)

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,
причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) ___ ________ 20__ р. о ___ год. ____ хв. 

з ________________________________________________________________ 
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(або)_____________________________________________________________ (категорія і характер аварії)
 

                     _____________________________________________ 
(прізвище, ім'я та по батькові особи, _____________________________________________
що дає пояснення, її професія (посада), місце _____________________________________________
роботи)
Місце проживання ____________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям.)
 

__________   ______________________    ___________________________ 
(підпис) (ініціали та прізвище) (дата подання пояснювальної ___________________________
записки)

Додаток 13
до Порядку
 

ПРОЦЕДУРА
встановлення зв'язку захворювання з умовами праці 

     1. Професійний характер захворювання (отруєння) встановлюється експертною комісією спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу, склад якої затверджує керівник цього закладу.
 

     У разі потреби до роботи експертної комісії залучаються спеціалісти (представники) підприємства, робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, первинної організації профспілки, членом якої є потерпілий, або уповноважена найманими працівниками особа з питань охорони праці, якщо хворий не є членом профспілки.
 

     2. Голова експертної комісії повинен пройти підготовку з питань професійної патології в клініках науково-дослідних інститутів гігієни праці та професійних захворювань або медицини праці з одержанням відповідного документа, а також мати досвід роботи у сфері професійної патології та стаж роботи за фахом не менше ніж 5 років.
 

     3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень (амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей, зазначених у таких документах:
 

     копія трудової книжки - для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів;
 

     виписка з амбулаторної картки (форма 025/у) або з історії хвороби, у якій відображено початок та динаміку розвитку захворювання;
 

     медичний висновок головного спеціаліста з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя;
 

     санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, що складається фахівцями установи державної санітарно-епідеміологічної служби, яка обслуговує підприємство;
 

     висновки фтизіатра, нарколога та інші документи - у разі потреби;
 

     акт форми Н-5, акт форми Н-1 - у разі гострого професійного захворювання (отруєння).
 

     4. Висновок експертної комісії спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність) професійного характеру захворювання хворому не видається, а надсилається головному спеціалісту з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя за місцем роботи або проживання хворого.
 

     Хворому видається довідка про стаціонарне (амбулаторне) обстеження в спеціалізованому лікувально-профілактичному закладі.
 

     У висновку крім діагнозу обов'язково зазначається встановлення (невстановлення) професійного характеру захворювання. 

Додаток 14
до Порядку
 

Форма П-3
 

ПОВІДОМЛЕННЯ
про професійне захворювання (отруєння) 

Прізвище, ім'я та по батькові ____________________________________
__________________________________________________________________ 
Стать ______________ Вік _________________
(повних років)
Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний
номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та професійних захворювань _______________ __________________________________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Діагноз: основний ________________________________________________
супутній ________________________________________________
Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового
процесу, що спричинив захворювання _______________________________ __________________________________________________________________
Дата встановлення остаточного діагнозу ___________________________
Найменування закладу, що встановив діагноз _______________________ __________________________________________________________________
Реєстраційний номер повідомлення _____ від ___ ___________ 20__ р.
Головний лікар __________________ _____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Дата відправлення повідомлення _____ ______________ 20__ р. ____________________________ __________ ______________________
(посада особи, яка надіслала (підпис) (ініціали та прізвище) ____________________________
повідомлення)
Дата одержання повідомлення _____ ______________ 20__ р.
____________________________ __________ ______________________
(посада, прізвище та підпис (підпис) (ініціали та прізвище) ____________________________
особи, яка одержала ____________________________
повідомлення)

Додаток 15
до Порядку
 

Форма П-4
 

ЗАТВЕРДЖУЮ
 

                              ____________________________________ 
(посада санітарного лікаря) __________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
______ _____________ 20__ р.

М.П.
 

АКТ
розслідування хронічного професійного захворювання 

1. Дата складення ____ __________ 20__ р. 
2. Місце складення _______________________________________________
(район, місто, село)
3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ __________________________________________________________________
4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у
Фонді соціального страхування від нещасних випадків на
виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника __________________
дата реєстрації _______________
найменування основного виду діяльності та його код згідно
з КВЕД ___________________________________________________________
встановлений клас професійного ризику виробництва ________________
5. Найменування цеху, дільниці, відділу __________________________
6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство ________ __________________________________________________________________
7. Комісія
у складі голови ____________________ ____________________________
(прізвище, ім'я та (посада, місце роботи) ____________________ ____________________________
по батькові)
членів комісії ____________________ ____________________________
(прізвище, ім'я та (посада, місце роботи) ____________________ ____________________________
по батькові)
провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання
(отруєння) _______________________________________________________
(діагноз)
8. Дата надходження повідомлення до установи державної
санітарно-епідеміологічної служби _____ ____________ 20__ р.
9. Дата встановлення остаточного діагнозу ____ ___________ 20__ р.
10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який
установив діагноз ________________________________________________
11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення ____ __________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
12. Відомості про хворого ________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
ідентифікаційний код __________ стать _________ вік ______________
(повних років)
професія (посада) ________________________________________________
(згідно з класифікатором ДК-003)
стаж роботи _______________________, _____________________________
(загальний) (за цією професією) _____________________________, ___________________________________
(у цьому цеху) в умовах впливу шкідливих факторів)
13. Висновок про наявність шкідливих умов праці __________________ __________________________________________________________________
14. Діагноз _____________________________________________________,
(найменування основного діагнозу та його код згідно з __________________________________________________________________
класифікатором МХК-10) __________________________________________________________________
(найменування супутнього діагнозу та його код згідно з __________________________________________________________________
класифікатором МХК-10)
15. На момент розслідування потерпілий ___________________________
(ініціали та прізвище)
спроможний працювати за своєю професією, переведений на іншу
роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований,
переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити).
16. Професійне захворювання виникло за таких обставин
(зазначаються конкретні факти невиконання технологічних
регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації
технологічного устатковання, приладів, робочого інструменту;
аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів,
систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення,
кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни
праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального
захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого
інструменту; неефективність роботи систем вентиляції,
кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів
індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів
рятувального характеру тощо) _____________________________________ __________________________________________________________________
17. Причина професійного захворювання ____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

(Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:
 

     запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу),  у тому 
числі вміст вільного двоокису кремнію: середній - __________,
максимальний - _________;

     загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);
 

     підвищені та знижені температури, температура поверхні устатковання, матеріалів, повітря робочої зони;
 

     рівень шуму;
 

     рівень загальної та локальної вібрації;
 

     рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;
 

     рівень електромагнітного випромінювання;
 

     рівень барометричного тиску;
 

     рівень вологості та рухомості повітря;
 

     рівень іонізуючого випромінювання;
 

     контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань;
 

     рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи);
 

     інші виробничі фактори згідно з гігієнічною класифікацією праці.)
 

     18. З   метою   ліквідації    і    запобігання    професійним 
захворюванням (отруєнням) пропонується ___________________________ __________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована __________________________________________________________________
пропозиція, найменування організаційних, технічних і __________________________________________________________________
санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)
19. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які порушили
законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи
(закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із
зазначенням статей, пунктів тощо): _______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Голова комісії _____________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _____________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище) _____________ _________________________ _____________ _________________________

Додаток 16
до Порядку
 

ЖУРНАЛ
обліку професійних захворювань (отруєнь) 

 Розпочато ___ ________ 20__ р. Закінчено ___ __________ 20__ р. 
------------------------------------------------------------------ N |Пріз-|Стать| Вік |Найме- | Найме- | Найме- | Стаж роботи з/п|вище,| |(пов-|нування|нування |нування |------------------ |ім'я | | них |підпри-|органу, | цеху, |загаль-| в умовах |та по| | ро- |ємства |до сфери|дільниці| ний | дії |бать-| |ків) | | управ- | | |шкідливих |кові | | | | ління | | |виробничих |хво- | | | | якого | | | факторів |рого | | | |належить| | | | | | | |підпри- | | | | | | | |ємство | | | ---+-----+-----+-----+-------+--------+--------+-------+---------- 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ Найменування|Найменування| Вид | Діагноз | Захворювання професії | шкідливих | профе- | | встановлено | факторів |сійного |--------------+---------------- | (згідно з | захво- |основ-|супут- |під час| ліку- |гігієнічною |рювання | ний | ній | мед- |вально- | класифі- | (отру- | | | огляду| профі- | кацією), | єння): | | | |лактич- |які сприяли | гостре | | | | ним | виникненню | або | | | |закладом |професійного|хронічне| | | | |захворювання| | | | | | (отруєння) | | | | | ------------+------------+--------+------+-------+-------+-------- 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ Назва | Наслідки професійного захворювання спеціа- |------------------------------------------------------ лізованого|тимчасова|тимчасове| спро- | стійка |група |смерть лікувально-| втрата | пере- | можний | втрата |інва- | профілак- | праце- | ведення |працювати| праце- |лід- | тичного |здатності| на іншу | за своєю|здатності|ності | закладу, що| | роботу |професією| | | встановив | | | | | | остаточний| | | | | | діагноз | | | | | | -----------+---------+---------+---------+---------+------+------- 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 ------------------------------------------------------------------

Додаток 17
до Порядку
 

ВІДОМОСТІ
щодо матеріальних втрат, заподіяних аварією, що сталася

        _____ __________________ 20__ р. о __ год. __ хв. 

на _______________________________________________________________
(найменування підприємства, __________________________________________________________________
органу, до сфери управління якого належить підприємство) __________________________________________________________________
1. Категорія і характер аварії ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис.
гривень) ________________________________________________________,

     у тому числі:
 

     на підприємстві, де сталася аварія __________________________ 
на інших підприємствах ______________________________________
від ураження населення, житлового фонду і майна громадян _________ __________________________________________________________________
від забруднення навколишнього природного середовища ______________ __________________________________________________________________
3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, всього (тис.
гривень) ________________________________________________________,

     у тому числі:
 

     на підприємстві, де сталася аварія __________________________ 
на інших підприємствах ______________________________________ __________________________________________________________________

Роботодавець __________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер __________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Дата складення ____ ____________ 20__ р.

     М.П. 

Додаток 18
до Порядку
 

ЖУРНАЛ
реєстрації аварій
 

      на ___________________________________________________ 
(найменування підприємства) ______________________________________________________

------------------------------------------------------------------ N | Дата |Кате- |Причини |Економічні|Тривалість| Заходи, |Відміт- з/п|і час |горія | і |втрати від| простою | запропо-|ка про | нас- |і ха- |стислий | аварії | об'єкта | новані |викона- |тання |рактер| опис | (тис. | від | комісією| ння |аварії|аварії|обставин| гривень) | початку |з розслі-|заходів | | | аварії | |аварії до | дування | | | | | |введення в| причин | | | | | | експлу- | аварії | | | | | | атацію, | | | | | | | годин | | | | | | | (діб) | | ------------------------------------------------------------------
Пенсійне законодавство Кабінет Міністрів України Постанова Середа, 25 серпня 2004 1112
Якщо ви знайшли помилку в тексті, виділіть її мишкою і натисніть Ctrl + Enter (або натисніть сюди)

Схожі матеріали

Підрозділ "Кабінет Міністрів України"