Майбутнім пенсіонерам, Пенсіонерам, Консультантам
Самостійний Розрахунок Пенсії
Експрес-аналіз
розміру пенсії
Пенсійний
калькулятор
Калькулятор
недержавної пенсії

Постанова КМУ № 1112 від 25.08.2004 "Деякі питання розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві"

  • Версія для друку
  •  

 Додаток 2
до Порядку
 

Форма Н-5
 

ЗАТВЕРДЖУЮ

                         _________________________________________ 
(посада роботодавця або керівника органу, _________________________________________
який призначив комісію) ______________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
____ ______________ 20__ р.

М.П.
 

АКТ
(спеціального) розслідування нещасного
випадку (аварії), що стався (сталася)

          _____ ___________ 20__ р. о ___ год. ____ хв. 

на _______________________________________________________________
(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, __________________________________________________________________
найменування органу, до сфери управління якого належить __________________________________________________________________
підприємство)
______________________________ _____________________________
(дата складення акта) (місце складення акта)
Комісія, призначена наказом від ___ _________ 20__ р. N ___
__________________________________________________________________
(найменування органу, який утворив комісію)
у складі голови _____________________ ______________________
(прізвище, ім'я та по (посада, місце роботи) _____________________
батькові)
членів комісії: _____________________ ______________________
(прізвище, ім'я та по (посада, місце роботи) _____________________ ______________________
батькові)
за участю: _____________________ ______________________
(прізвище, ім'я та по (посада, місце роботи) _____________________ ______________________
батькові)
провела у період з ____ _________ 20__ р. по ____ ________ 20__ р.
(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався
(сталася) ________________________________________________________
(місце події, кількість потерпілих, __________________________________________________________________
у тому числі із смертельним наслідком)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

__________________________________________________________________ 
(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), __________________________________________________________________
стаж роботи - загальний, у тому числі на підприємстві, за __________________________________________________________________
професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки __________________________________________________________________
знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного __________________________________________________________________
огляду, професійного добору; __________________________________________________________________
наслідки нещасного випадку) __________________________________________________________________
(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні __________________________________________________________________
потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, __________________________________________________________________
ступінь родинного зв'язку, рід занять - у разі нещасного випадку __________________________________________________________________
із смертельним наслідком)

2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця,
де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

__________________________________________________________________ 
(стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався __________________________________________________________________
(сталася) нещасний випадок (аварія), із зазначенням відомостей про __________________________________________________________________
проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта __________________________________________________________________
(устатковання) до настання нещасного випадку (аварії)) __________________________________________________________________
(стан об'єкта (дільниці), устатковання (конструкцій) і матеріалів __________________________________________________________________
перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність __________________________________________________________________
нормативним вимогам) __________________________________________________________________
(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) __________________________________________________________________
на підприємстві) __________________________________________________________________
(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її __________________________________________________________________
недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку __________________________________________________________________
та нещасного випадку із смертельним наслідком)
3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок
(аварія) __________________________________________________________________
(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного __________________________________________________________________
випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням __________________________________________________________________
керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та __________________________________________________________________
інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)) __________________________________________________________________
(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих __________________________________________________________________
виробничих факторів, які впливали на потерпілого, перелік машин, __________________________________________________________________
інструментів, устатковання, експлуатація яких призвела до __________________________________________________________________
нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій __________________________________________________________________
потерпілого або інших осіб, характеру аварії) __________________________________________________________________
(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків __________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану __________________________________________________________________
локалізації аварійних ситуацій)

4. Причини нещасного випадку (аварії)

__________________________________________________________________ 
(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини __________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично __________________________________________________________________
допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих __________________________________________________________________
виробничих факторів, невідповідність засобів колективного, __________________________________________________________________
індивідуального та медичного захисту встановленим __________________________________________________________________
вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)) __________________________________________________________________
(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на __________________________________________________________________
підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною __________________________________________________________________
праці та іншими органами, - тільки у разі групового нещасного __________________________________________________________________
випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

5. Заходи щодо усунення причин
виникнення нещасного випадку (аварії)

__________________________________________________________________ 
(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного __________________________________________________________________
випадку і запобігання подібним випадкам) __________________________________________________________________
(заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності)

6. Висновок комісії

__________________________________________________________________ 
(нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з __________________________________________________________________
виробництвом) __________________________________________________________________
(складається акт форми Н-1 або форми НПВ, карта форми П-5 - у __________________________________________________________________
разі гострого професійного захворювання (отруєння)) __________________________________________________________________
(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого __________________________________________________________________
підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких __________________________________________________________________
призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог __________________________________________________________________
законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із __________________________________________________________________
зазначенням статей, розділів, пунктів)) __________________________________________________________________
(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або __________________________________________________________________
бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії)) __________________________________________________________________
(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими __________________________________________________________________
або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси, __________________________________________________________________
з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які __________________________________________________________________
виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх __________________________________________________________________
розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам __________________________________________________________________
їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з __________________________________________________________________
настанням нещасного випадку)

7. Перелік матеріалів, що додаються 

Голова комісії      _______________   ____________________________ 
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище) _______________ ____________________________ _______________ ____________________________

ПОЯСНЕННЯ
для заповнення акта форми Н-5 

     Пункт 1. У разі групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.
 

     Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці.
 

     Пункт 2. Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та в гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (в гривнях).
 

     Пункт 4. Після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо).
 

     Пункт 5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії) можуть бути викладені у формі таблиці або перелічені у тексті із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання. 

Додаток 3
до Порядку
 

Форма Н-1 

ЗАТВЕРДЖУЮ

                         _________________________________________ 
(посада роботодавця або керівника, _________________________________________
який призначив комісію) ______________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
____ ______________ 20__ р.

М.П.
 

АКТ N ___
про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом
 

__________________________________________________________________ 
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) __________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання
нещасного випадку --------------- ------------------------------------------------

(число, місяць, рік)

                                                   ---------------
------------------------------------------------------------------

(год., хв.)
 

2. Найменування підприємства, працівником якого є 
потерпілий --------------- ------------------------------------------------------- Місцезнаходження підприємства, працівником якого є
потерпілий:
Автономна Республіка
Крим, область --------------- -------------------------------------------------- район --------------- -------------------------------------------------- населений пункт --------------- -------------------------------------------------- Форма власності --------------- -------------------------------------------------- Орган, до сфери
управління
якого належить
підприємство --------------- --------------------------------------------------
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника)
у Фонді соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер
страхувальника --------------- -------------------------------------------------- дата реєстрації --------------- -------------------------------------------------- найменування основного
виду діяльності
та його код згідно з
КВЕД --------------- ------------------------------------------- встановлений клас
професійного ризику
виробництва --------------- ------------------------------------------- Найменування і місцезнаходження підприємства,
де стався нещасний випадок --------------------------------------- ------------------------------------------------------------------
Цех, дільниця, місце,
де стався нещасний
випадок --------------- ------------------------------------------ 3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча --------------- ------------------------------------------ число, місяць, рік
народження --------------- ------------------------------------------ професія (посада) --------------- ------------------------------------------ розряд (клас) --------------- ------------------------------------------ стаж роботи загальний --------------- ------------------------------------------ стаж роботи за професією
(посадою) --------------- ------------------------------------------ ідентифікаційний код --------------- ------------------------------------------
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою,
під час виконання якої стався
нещасний випадок --------------- ------------------------------------------

(число, місяць, рік)
 

проведення інструктажу: 
вступного --------------- ------------------------------------------

(число, місяць, рік) первинного ---------------

                        ------------------------------------------

(число, місяць, рік) повторного ---------------

                        ------------------------------------------

(число, місяць, рік) цільового ---------------

                        ------------------------------------------

(число, місяць, рік)
 

перевірка знань за професією чи видом роботи, під 
час виконання якої стався нещасний випадок
(для робіт підвищеної небезпеки) --------------- ------------------------------------------------------------------

(число, місяць, рік)
 

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів
                                                       -----------
------------------------------------------------------------------ 
5. Проходження медичного огляду:
попереднього --------------- ------------------------------------------

(число, місяць, рік)
 

     періодичного                                  ---------------
                        ------------------------------------------

(число, місяць, рік)
 

6. Обставини, за яких 
стався нещасний випадок ------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------
Вид події --------------- ------------------------------------------ Шкідливий або
небезпечний фактор та
його значення --------------- ------------------------------------------ 7. Причини нещасного
випадку:
основна --------------- ------------------------------------------ супутні: --------------- ------------------------------------------ --------------- ------------------------------------------ 8. Устатковання, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку ------------------------------------------------------------------

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

                                                   ---------------
------------------------------------------------------------------ 
9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або
довідкою лікувально-профілактичного закладу --------------- -----------------------
Перебування потерпілого в стані алкогольного
чи наркотичного сп'яніння --------------- ----------------------------------------

(так, ні)
 

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону 
праці:
------------------------------------------------------------------

(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,
 

------------------------------------------------------------------
        порушення вимог законодавства про охорону праці із
                                                   ---------------
                                                   |    ДНАОП    |
------------------------------------------------------------------
           зазначенням статей, розділів, пунктів тощо) 
11. Свідки нещасного випадку
------------------------------------------------------------------

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

------------------------------------------------------------------ 
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------------ N | Найменування | Строк | Виконавець | Відмітка про з/п| заходу |виконання| | виконання ------------------------------------------------------------------

Голова комісії ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище) ___________ __________ __________________________ ___________ __________ __________________________

____ ______________ 20__ р.

ПОЯСНЕННЯ
для заповнення актів форми Н-1 та форми НПВ 

     Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих, галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.
 

     Коди зазначаються в клітинках.
 

     Кодування відомостей актів форми Н-1 та форми НПВ обов'язкове.
 

     Пункт 1. У першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік - двома останніми цифрами, наприклад:
 

     дата "1 грудня 1998 р." кодується так:-----------------------
                                           |0 | 1 | 1 | 2 | 9 | 8|
                                           ----------------------- 

     У другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад:
 

     час "22 год. 30 хв." кодується так: ----------------
                                         |2 | 2 | 3 | 0 |
                                         ---------------- 

     Пункт 2. Найменування підприємства кодується відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств і організацій України (ЄДРПОУ).
 

     Адреса підприємства кодується відповідно до Класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ).
 

     Найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, кодується відповідно до загального міжгалузевого класифікатора "Система позначення органів державного управління (СПОДУ) 1.74.001".
 

     Назва цеху, дільниці кодується відповідно до галузевого класифікатора (кодифікатора), а якщо його немає, зазначається назва цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства.
 

     Стать кодується так: 1 - чоловіча, 2 - жіноча.
 

     Зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку.
 

     Наприклад: 45 років - ------
                           | 45 |
                           ------

     Професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК-003-95).
 

     У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та, під час роботи за якою стався нещасний випадок.
 

     Зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою)), на яку оформлений потерпілий, за виконуваною роботою, під час якої стався нещасний випадок.
 

     Наприклад:
 

     20 років - ------
                | 20 |
                ------
     15 років - ------
                | 15 |
                ------
     5 років  - ------
                |  5 |
                ------

     Якщо стаж не досягає року, в текстовій частині зазначається кількість місяців (днів), а кодується, наприклад, так:
 

     9 місяців 2 дні - ------
                       | 00 |
                       ------

     Пункт 4. Заповнюється відповідно до Типового положення про навчання з питань охорони праці, затвердженого наказом Держнаглядохоронпраці, дата кодується, як в пункті 1.
 

     Наприклад:
 

     04.12.95 - дата проведення (завершення) навчання за професією, вступного, первинного, повторного або цільового інструктажу, останньої перевірки знань з охорони праці -

                                           -----------------------
                                           |0 | 4 | 1 | 2 | 9 | 5|
                                           ----------------------- 
У разі відсутності даних для заповнення будь-якої позиції
навпроти неї ставляться нулі - ------ | 00 | ------

     Пункт 5. Заповнюється відповідно до Положення про медичний огляд працівників певних категорій, затвердженого наказом МОЗ. Дата кодується, як в пункті 1.
 

     Пункт 6. Під час опису обставин нещасного випадку дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її.
 

     Відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 наведеного нижче класифікатора.
 

     Відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення зазначаються відповідно до ГОСТ 12.0.003 "Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація".
 

     Шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора N 6, затвердженого наказом МОЗ.
 

     Пункт 7. Зазначаються і кодуються три причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 наведеного нижче класифікатора. Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.
 

     Якщо причин нещасного випадку більше ніж три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині акта.
 

     Пункт 8. Устатковання кодується відповідно до розділу 3 наведеного нижче класифікатора.
 

     Наприклад:
 

верстати металорізальні -    ------
                             | 381|
                             |----|
устатковання гірничошахтне - | 314|
                             ------

     Пункт 9. Діагноз зазначається згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем здоров'я (МХК-10).
 

     У разі   перебування  потерпілого  в  стані  алкогольного  чи 
наркотичного сп'яніння кодується - ----- | 1 | -----

     Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.
 

     Пункт 10. Зазначаються посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, працівники іншого підприємства або сторонні особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці і дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (відповідно до пункту 7).
 

     Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці.
 

     Пункт 12. Зазначається кожний захід окремо. Не слід вносити до цього пункту заходи щодо накладення стягнень.
 

КЛАСИФІКАТОР
 

1. Вид події, що призвела до нещасного випадку
 

     01 - дорожньо-транспортна пригода,
 

     у тому числі:
 

     01.1 - наїзд транспортних засобів
 

     02 - падіння потерпілого,
 

     у тому числі:
 

     02.1 - під час пересування
 

     02.2 - з висоти
 

     02.3 - в колодязь, ємність, яму тощо
 

     03 - падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо,
 

     у тому числі:
 

     03.1 - обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів
 

     03.2 - обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо
 

     04 - дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються,
 

     у тому числі:
 

     04.1 - дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів
 

     04.2 - дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі
 

     05 - ураження електричним струмом,
 

     у тому числі:
 

     05.1 - у разі доторкання до ліній електропередачі та обірваних проводів
 

     06 - дія підвищених температур (крім пожеж)
 

     07 - дія шкідливих і токсичних речовин
 

     08 - дія іонізуючого випромінювання
 

     09 - показники важкості праці
 

     10 - показники напруженості праці
 

     11 - ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори
 

     12 - утоплення
 

     13 - асфіксія
 

     14 - навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою
 

     15 - стихійне лихо
 

     16 - пожежа
 

     17 - вибух
 

     18 - інші види
 

2. Причини нещасного випадку
 

     Технічні:
 

     01 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва
 

     02 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів
 

     03 - неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, обладнання, устатковання тощо
 

     04 - неякісне виконання будівельних робіт
 

     05 - недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки
 

     06 - незадовільний технічний стан:
 

     06.1 - виробничих об'єктів, будинків, споруд, території
 

     06.2 - засобів виробництва
 

     06.3 - транспортних засобів
 

     07 - незадовільний стан виробничого середовища (перевищення гранично допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних та шкідливих виробничих факторів)
 

     08 - інші
 

     Організаційні:
 

     09 - незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці
 

     10 - недоліки під час навчання безпечним прийомам праці,
 

     у тому числі:
 

     10.1 - відсутність або неякісне проведення інструктажу;
 

     10.2 - допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці
 

     11 - неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність
 

     12 - відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов'язків з питань охорони праці
 

     13 - порушення режиму праці та відпочинку
 

     14 - відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (профвідбору)
 

     15 - невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними
 

     16 - виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо
 

     17 - залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією)
 

     18 - порушення технологічного процесу
 

     19 - порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устатковання, машин, механізмів тощо
 

     20 - порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів
 

     21 - порушення правил дорожнього руху
 

     22 - незастосування засобів індивідуального захисту (за їх наявності)
 

     23 - незастосування засобів колективного захисту (за їх наявності)
 

     24 - порушення трудової і виробничої дисципліни,
 

     у тому числі:
 

     24.1 - невиконання посадових обов'язків
 

     24.2 - невиконання вимог інструкцій з охорони праці
 

     25 - інші
 

     Психофізіологічні:
 

     26 - алкогольне, наркотичне сп'яніння, токсикологічне отруєння
 

     27 - низька нервово-психічна стійкість
 

     28 - незадовільні фізичні дані або стан здоров'я
 

     29 - незадовільний психологічний клімат у колективі
 

     30 - травмування внаслідок протиправних дій інших осіб
 

     31 - інші причини
 

3. Обладнання, устатковання, машини, механізми,
транспортні засоби, експлуатація яких призвела
до нещасного випадку
 

     311 - устатковання енергетичне
 

     313 - устатковання для чорної та кольорової металургії
 

     314 - устатковання гірничошахтне
 

     315 - устатковання підіймально-транспортне (крани)
 

     316 - устатковання підіймально-транспортне (конвеєри)
 

     317 - устатковання підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів)
 

     318 - устатковання і рухомий склад залізниць
 

     331 - машини електричні малої потужності
 

     332 - електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше
 

     334 - електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові і електробури
 

     336 - машини електричні постійного струму
 

     337 - генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення
 

     338 - машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори
 

     341 - трансформатори і трансформаторне устатковання, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації
 

     342 - апарати електричні напругою до 1000 В
 

     343 - комплектне обладнання напругою до 1000 В
 

     344 - устатковання спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги
 

     345 - електротранспорт (крім засобів міського транспорту і моторвагонних поїздів), електроустатковання для електротранспорту і підіймально-транспортних машин
 

     346 - устатковання світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку
 

     348 - джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні та термоелектричні
 

     361 - устатковання хімічне і запасні частини до нього
 

     362 - устатковання для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього
 

     363 - насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі)
 

     364 - устатковання кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевої обробки металів, насоси, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати
 

     365 - устатковання целюлозно-паперове
 

     366 - устатковання нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього
 

     367 - устатковання технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування
 

     368 - устатковання нафтогазопереробне
 

     381 - верстати металорізальні
 

     382 - машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами)
 

     383 - устатковання деревообробне
 

     384 - устатковання технологічне для ливарного виробництва
 

     385 - устатковання для гальванопокриття виробів машинобудування
 

     386 - устатковання для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання
 

     451 - автомобілі
 

     452 - автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови-фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди
 

     472 - трактори
 

     473 - машини сільськогосподарські
 

     474 - машини для тваринництва, птахівництва і кормовиробництва
 

     481 - машини для землерийних і меліоративних робіт
 

     482 - машини дорожні, устатковання для приготування будівельних сумішей
 

     483 - устатковання і машини будівельні
 

     484 - устатковання для промисловості будівельних матеріалів
 

     485 - устатковання технологічне для лісозаготівельної і торф'яної промисловості, машинобудування комунальне
 

     486 - устатковання для кондиціювання повітря і вентиляції
 

     493 - устатковання і прилади для опалення і гарячого водопостачання
 

     511 - устатковання технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості
 

     512 - устатковання технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна
 

     513 - устатковання технологічне і запасні частини до нього для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості
 

     514 - устатковання технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ
 

     515 - устатковання технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устатковання холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку
 

     516 - устатковання поліграфічне і запасні частини до нього
 

     517 - устатковання технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів
 

     525 - устатковання та оснащення спеціальні для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устатковання тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устатковання та оснащення споруд захищеного ґрунту
 

     945 - устатковання медичне
 

     947 - устатковання технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього
 

     968 - устатковання, інвентар та приладдя театрально-видовищних підприємств і закладів культури 

Додаток 4
до Порядку
 

Форма НПВ
 

ЗАТВЕРДЖУЮ

                         _________________________________________ 
(посада роботодавця або керівника органу, _________________________________________
який призначив комісію) ______________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
____ ______________ 20__ р.

М.П.
 

АКТ N ___
про нещасний випадок на підприємстві,
не пов'язаний з виробництвом
 

__________________________________________________________________ 
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) __________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання
нещасного випадку --------------- ------------------------------------------------

(число, місяць, рік)

                                                   ---------------
------------------------------------------------------------------

(год., хв.)
 

2. Найменування 
підприємства --------------- -----------------------------------------------------
Місцезнаходження підприємства:
Автономна Республіка
Крим,
область --------------- -------------------------------------------- район --------------- -------------------------------------------- населений пункт --------------- -------------------------------------------- Форма власності --------------- -------------------------------------------- Орган, до сфери
управління
якого належить
підприємство --------------- --------------------------------------------
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника)
у Фонді соціального страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер
страхувальника --------------- -------------------------------------------- дата
реєстрації --------------- -------------------------------------------- найменування основного
виду діяльності
та його код згідно
з КВЕД --------------- -------------------------------------------- встановлений клас
професійного
ризику виробництва --------------- --------------------------------------------
Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний
випадок ---------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------
Цех, дільниця, місце, де
стався нещасний випадок --------------- ----------------------------------------- 3. Відомості про
потерпілого: --------------- ----------------------------------------- стать: чоловіча, жіноча --------------- ----------------------------------------- число, місяць, рік
народження --------------- ----------------------------------------- професія (посада) --------------- ----------------------------------------- розряд (клас) --------------- ----------------------------------------- стаж роботи загальний --------------- ----------------------------------------- стаж роботи за професією
(посадою) --------------- ----------------------------------------- ідентифікаційний код --------------- -----------------------------------------
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою, під час виконання
якої стався нещасний випадок --------------- -------------------------------------

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу: 
вступного --------------- -------------------------------------

(число, місяць, рік) первинного ---------------

                             -------------------------------------

(число, місяць, рік) повторного ---------------

                             -------------------------------------

(число, місяць, рік) цільового ---------------

                             -------------------------------------

(число, місяць, рік)
 

перевірка знань за професією чи видом роботи, під 
час виконання якої стався нещасний випадок (для
робіт підвищеної небезпеки) --------------- -------------------------------------

(число, місяць, рік)
 

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів
                                                       -----------
------------------------------------------------------------------ 
5. Проходження медичного огляду:
попереднього --------------- -------------------------------------

(число, місяць, рік) періодичного ---------------

                             -------------------------------------

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ 
Вид події --------------- ------------------------------------- Шкідливий або небезпечний
фактор та його значення --------------- ------------------------------------- 7. Причини нещасного випадку:
основна --------------- ------------------------------------- супутні: --------------- -------------------------------------
8. Устатковання, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку ------------------------------------------------------------------

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

                                                   ---------------
------------------------------------------------------------------ 
9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або
довідкою лікувально-профілактичного закладу --------------- ----------------------
Перебування потерпілого в стані алкогольного
чи наркотичного сп'яніння --------------- ----------------------------------------

(так, ні)
 

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону 
праці: ------------------------------------------------------------------

(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,

------------------------------------------------------------------
                порушення вимог законодавства про
                                                 -----------------
                                                 |     ДНАОП     |
------------------------------------------------------------------
   охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо) 
11. Свідки нещасного випадку ------------------------------------------------------------------

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
 

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
                                                  ----------------
------------------------------------------------------------------ 

Голова комісії ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище) ___________ __________ __________________________ ___________ __________ __________________________

____ ______________ 20__ р.
Пенсійне законодавство Кабінет Міністрів України Постанова Середа, 25 серпня 2004 1112
Якщо ви знайшли помилку в тексті, виділіть її мишкою і натисніть Ctrl + Enter (або натисніть сюди)

Схожі матеріали

Підрозділ "Кабінет Міністрів України"