Майбутнім пенсіонерам, Пенсіонерам, Консультантам
Самостійний Розрахунок Пенсії
Експрес-аналіз
розміру пенсії
Пенсійний
калькулятор
Калькулятор
недержавної пенсії

Приклад заповнення «Заяви про призначення/перерахунок пенсії»

  • 4988
  • Версія для друку
  •  

Приклад заповнення «Заяви про призначення/перерахунок пенсії»

(заповнюється громадянином особисто)

ПЕНСІЙНИЙ ФОНД УКРАЇНИ

в м. Києві

(область, місто)                                     

Управлінню Пенсійного фонду України в

Дарницькому районі

 

ЗАЯВА
про призначення/перерахунок пенсії

Гр.                    Іваненко Іван Іванович

(прізвище, ім'я, по батькові)

Дата народження 10.10.1950 тел. 553-33-55

Адреса:

Місце реєстрації

М. Київ, вул. Григоренка,5,кв. 10

Місце проживання                        

М. Київ, вул. Григоренка,5,кв. 10

Паспорт:

серія

номер

ким виданий

дата видачі

СО

520455

Дарницьким РУГУ МВС в м. Києві

28.10.2001

Ідентифікаційний номер (за наявності) 1111111111

Прошу пенсію: призначити, перерахувати, поновити, відстрочити час її  призначення,  перевести  з  одного  виду  на інший (непотрібне закреслити)

Вид пенсії                  

за віком(або по інвалідності, або у разі втрати годувальника)

Кількість утриманців        

1

Пенсія на іншій підставі    

не призначалась/ призначалась

На сьогодні                 

працюю/не працюю                 

(непотрібне закреслити)

Пенсію прошу виплачувати (потрібне вписати):

Поштою

наприклад

N рахунка 1111111111111111
в Печерському відділенні N 3715 ВАТ "Державний ощадний банк України" 

При призначенні пенсії прошу виключити із підрахунку заробітної плати період з _____ до __________ або провести це автоматизованимспособом (непотрібне закреслити). Мені відомо, що відповідно до діючого законодавства громадянин, який має право на різні види пенсій, може отримати лише одну за його вибором. Про прийняття на роботу, звільнення з роботи, зміни в складі сім'ї, зміну місця проживання, виїзд за кордон на постійне місце проживання та інші обставини, що можуть вплинути на моє пенсійне забезпечення, зобов'язуюсь своєчасно повідомити органи, що призначають та виплачують пенсію.

"___" ____________ 20___ року               Підпис заявника __________

Паспортні дані,  ідентифікаційний  номер  (за наявності) і подані документи звірені.

 М.П.                                                                                    Спеціаліст ______________

                 

                                                        Начальник управління _______________

Аркуш 2

(заповнюється спеціалістами Пенсійного фонду)

                     

Розписка-повідомлення

 Заява та документи

 гр. ___________________________________________________________________

                  (прізвище, ім'я, по батькові)

 прийнято "___" __________ 20 __ року і зареєстровано за N _____

Перелік документів, доданих до заяви:

N з/п  

Найменування документа   

Кількість

N документа

1

Трудова книжка              

   

2

Довідка про заробітну плату 

   

3

Документи про стаж          

   

...

     

Перелік документів, яких недостатньо для призначення пенсії:

Найменування документа

Термін подання до дати

Дата подання документа

Підписи

заявника

спеціаліста

         

Спеціаліст _____________.

 

 

Приклад заповнення «Заяви про виплату пенсії»

(заповнюється громадянином особисто)

 

Управлінню Пенсійного фонду України
в Дарницькому районі м. Києва

                    

ЗАЯВА ПРО ВИПЛАТУ ПЕНСІЇ  

Гр.      Іваненко Іван Іванович
            (прізвище, ім'я, по батькові)    

Адреса: м. Київ, 01133, М. Київ, вул. Григоренка,5,кв. 10          Тел. 553-33-55 

Паспорт

Серія

СО

Дата видачі

28.10.2001

Номер

520455

Дата народження

10.10.1950

Ким виданий

ДарницькимРУГУ МВС в м. Києві

Прошу виплачувати  пенсію  за  довіреністю,  поновити виплату пенсії, виплачувати частину пенсії на непрацездатних членів сім'ї та інше

(необхідне підкреслити)

  __________у зв’язку із довготривалим перебуванням на лікуванні_________________

                        (викласти вмотивування причини) 

    Непрацездатні члени сім'ї _______________________________________________
                           (заповнюється у разі необхідності)

  _______________________________________________________________________
         (прізвище, ім'я, по батькові, родинні стосунки та дата народження)

     Адреса одержувача частини пенсії _______________________________________

_________________________________________________________________________
                     (заповнюється в разі необхідності)

     Мені відомо, що відповідно до діючого законодавства виплата пенсії за довіреністю здійснюється протягом усього періоду дії довіреності за умови поновлення пенсіонером заяви про виплату пенсії за довіреністю через кожний рік дії такої довіреності. 

     Про прийняття на роботу, звільнення з роботи, зміни в складі сім'ї, зміну місця проживання та інші обставини, що можуть вплинути на моє пенсійне забезпечення, зобов'язуюсь своєчасно повідомити органи, що призначають та виплачують пенсію.

 

Розписка-повідомлення

(заповнюється спеціалістами Пенсійного фонду)


     Заява та інші документи

     гр. _________________________________________________________ 

Приняв

Реєстраційний номер заяви

Дата

Підпис інспектора

(лінія відрізу)

   ------------------------------------------------------------------

     Мені відомо, що відповідно до діючого законодавства виплата пенсії за довіреністю здійснюється протягом усього періоду дії довіреності за умови поновлення пенсіонером заяви про виплату пенсії за довіреністю через кожний рік дії такої довіреності.     

        Про прийняття на роботу, звільнення з роботи, зміни в складі сім'ї, зміну місця проживання та інші обставини, що можуть вплинути на моє пенсійне забезпечення, зобов'язуюсь своєчасно повідомити органи, що призначають та виплачують пенсію.                                                                                     

Дата "___" ____________ 20___ року

Підпис заявника

 

Приклад заповнення «Заяви про виплату допомоги на поховання»

(заповнюється громадянином особисто)

Управлінню Пенсійного фонду України

в Дарницькому районі м.Києва

Заява
про виплату допомоги на поховання

 

Гр.      Іваненко Іван Іванович
            (прізвище, ім'я, по батькові)

    

Адреса: м. Київ, 01133, М. Київ, вул. Григоренка,5,кв. 10          Тел. 553-33-55 

Паспорт

Серія

СО

Дата видачі

28.10.2001

Номер

 

520455

Дата народження

10.10.1950

Ким виданий

ДарницькимРУГУ МВС в м. Києві

 Прошу виплатити допомогу на поховання

гр. ПетроваМарія Іванівна

Дата "___" ____________ 20___ року

Підпис заявника

-------------------------------------------------------------------------
(лінія відрізу)

 

Розписка-повідомлення

(заповнюється спеціалістами Пенсійного фонду)

Заява та інші документи

гр. _________________________________________________________ 

Приняв

Реєстраційний номер заяви

Дата

Підпис інспектора

(лінія відрізу)
-----------------------------------------------------------------------------------

Якщо ви знайшли помилку в тексті, виділіть її мишкою і натисніть Ctrl + Enter (або натисніть сюди)

Схожі матеріали

Підрозділ "Пам'ятки"